Existen varias formas de realizar un implante intersticial de braquiterapia con implantes permanentes. La Sociedad Americana de Braquiterapia propone la siguiente nomenclatura para describir los diferentes procesos (1-3):
1. Preplanificación.
Consiste en la creación de un plan varias semanas antes de realizar la intervención (implante de semillas en el interior prostático).
2. Planificación intraoperatoria.
El plan de tratamiento se realiza dentro del quirófano procediendo acto seguido a la colocación de las semillas. Se distinguen tres formas de planificación intraoperatoria.
2.1. Preplanificación intraoperatorio.
Es la creación del plan dentro del quirófano justo antes de proceder a realizar el implante, con inmediata ejecución del plan.
2.2. Planificación interactiva.
El proceder es igual al paso anterior al que se le suma un cálculo de isodosis derivado de la identificación de los catéteres en la próstata.
2.3. Cálculo dinámico de dosis.
Tiempo real: El cálculo de dosis se hace en base a la identificación de las semillas una vez depositadas en la próstata.
Sigue un proceso en 3 pasos:
Consiste en la realización de una ecografía transrectal en posición de litotomía, que es la posición que tendrá el paciente durante la intervención, y la obtención de imágenes de la próstata cada 0.5 cm. de base a ápex, de cara a trazar el plan teórico, que consiste en determinar la localización de los catéteres y el número de semillas que debemos colocar en cada catéter, este proceder se realiza unas semanas antes de la intervención. Habitualmente la uretra se identifica por la colocación de una sonda urinaria. El proceso se realiza sin anestesia.
Se realizará 2 semanas después de la preplanificación, en quirófano y con raquianestesia. La posición del paciente y las imágenes ecográficas prostáticas obtenidas durante la intervención deberían ser lo más parecidas posibles a las obtenidas durante la preplanificación. A continuación se procede al implante de las semillas en la próstata de acuerdo con el plan diseñado en la preplanificación y sin posibilidad de cambios.
Constituye el paso final, realizándose 4-6 semanas tras el implante. Consiste en identificar las semillas en la próstata a través de imágenes de TAC obtenidas cada 0.4-0.5 cm y de esta forma obtener la distribución definitiva de las dosis de irradiación.
Existen tres formas de planificación intraoperatoria. (1-5):
Tanto la planificación intraoperatoria como la interactiva, eliminan la visita del paciente para la realización de la preplanificación ya que dicho proceder se realiza intraoperatoriamente.
La ecografía y la obtención de imágenes es realizada durante la intervención. La zona a tratar, el recto y la uretra son delimitados y el plan de tratamiento obtenido. El implante se realiza de acuerdo con dicho plan.
Con la técnica de planificación intraoperatoria, se resuelven los problemas derivados de ver cambios en el volumen y en la forma de la próstata en relación con la imposibilidad de reproducir el posicionamiento de la preplanificación y la relajación inducida por la anestesia, también se evitan dificultades ocasionales para implantar los catéteres guía derivadas de la interferencia con el arco púbico. Pero al no identificar las semillas durante el acto quirúrgico, es imposible realizar una post planificación intraoperatoria lo que obliga a realizar semanas después de la intervención una post planificación por TAC, lo cual imposibilita la corrección de posibles zonas sobre-dosificadas o infra-dosificadas. Ambas técnicas siguen obligando a implantar en una coordenada y no donde se desea.
El tercer tipo de técnica de planificación intraoperatoria es la denominada
Esta técnica evita los inconvenientes reseñados. Por eso hemos optado por desarrollarla y seguirla en todos nuestros implantes. A continuación describimos nuestra sistemática:
El día de la primera consulta recogemos todos los datos clínicos del paciente, realizamos una exploración clínica completa y una Ecografía transrectal con finalidad de estadiaje, así como medio para conocer:
El volumen prostático, calculado por el sistema informático del ecógrafo (volumen de un elipsoide).
En base a esta determinación podemos conocer:
Del total de semillas, el 75%-80% de éstas las situamos en la zona periférica, puesto que realizamos un implante periférico puro.
El día de la intervención procedemos de la siguiente forma:
Una vez practicada la raquianestesia, y tras realizar el sondaje del paciente, se coloca al enfermo en posición de litotomía, buscando la mejor localización espacial prostática. La posición será de litotomía forzada si el volumen prostático es importante.
Se realiza una volumetría prostática para verificar el volumen obtenido previamente. A continuación se obtienen imágenes ecográficas cada 0.5cm desde la base al ápex. Se transfieren las imágenes al planificador utilizando un ajustador de pasos motorizado (stepper) con conexión directa entre ecógrafo, ajustador de pasos y planificador. En el planificador se procesan las imágenes y se contornea la próstata, uretra y recto en cada uno de los cortes.
Iniciamos la colocación de los catéteres posicionando las mismas en el sitio que consideramos más adecuado, no en una coordenada determinada. Colocamos un catéter y acto seguido la identificamos en el planificador en la posición real en la que está, ya que la imagen que tenemos es en tiempo real. Dicho proceder se lleva a cabo con todos los catéteres y de esta forma obtenemos unas primeras isodosis orientativas con los volúmenes correspondientes. Si cumplen los criterios dosimétricos establecidos proseguimos con la realización de una cistoscopia flexible para comprobar que ningún catéter está invadiendo la uretra o vejiga.
Una vez colocadas todos los catéteres guía en la posición que consideramos idónea, cargamos cada una con el número de semillas que le corresponde y durante la retirada del catéter guía identificamos todas las semillas depositadas ecográficamente en un corte longitudinal, por lo que las isodosis se van generando según el posicionamiento real de las semillas. Dicho proceder se realiza con todas y cada una de los catéteres, obteniéndose la distribución real de las isodosis.
Si existen zonas infra-dosificadas las corregimos en el mismo acto quirúrgico. Las zonas sobre-dosificadas se evitan viendo como van evolucionando las isodosis a medida que vamos implantando, por la posibilidad que nos proporciona el planificador de actuar de forma interactiva (Variseed 7.2).
El tiempo total del proceso es de aproximadamente 90 minutos.
La planificación intraoperatoria requiere un equipo entrenado y coordinado, con experiencia, para evitar el alargamiento del acto quirúrgico y las dudas en el posicionamiento de las semillas que consiguen la cobertura ideal por la isodosis de referencia.
NOTA. La sistemática de la técnica descrita es la de braquiterapia de Baja Tasa de Dosis por cálculo dinámico en tiempo real, no se describe la de Alta Tasa de Dosis en tiempo real por seguir el mismo proceder, ambos procedimientos se pueden ver en los videos incorporados a continuación:
Video. Técnica de Braquiterapia de Baja Tasa (LDR) con cálculo dinámico de dosis
Video. Braquiterapia prostática de Alta Tasa (HDR) como técnica de Radioterapia Intraoperatoria en tiempo real.
Bibliografía
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