La finalidad de los tratamientos con radioterapia, debe ser, conseguir dar altas dosis de irradiación de la forma más selectiva posible.
Braquiterapia
en Cáncer de Próstata
La evidencia publicada procedente tanto de estudios mono institucionales como de grupos cooperativos, ha confirmado que un aumento de la dosis de irradiación a nivel del tumor primario prostático se traduce en un aumento significativo en el control bioquímico y control local, y en última instancia, en un beneficio en la supervivencia causa específica.
Este efecto "dosis respuesta" ampliamente documentado en los ensayos de intensificación de dosis en cáncer de próstata, ha resultado evidente en todos los pacientes independientemente que sean considerados de bajo, intermedio o alto riesgo (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10).
El hecho de que el adenocarcinoma de próstata se comporte como un tumor dosis dependiente, es decir, que a mayor dosis de irradiación administrada a la próstata, mayor control tumoral, ha marcado el desarrollo del tratamiento radiológico en este tipo de patología.
Por lo tanto la finalidad de los tratamientos con radioterapia, debe ser, conseguir dar altas dosis de irradiación de la forma más selectiva posible. La mejora de los resultados en los pacientes con cáncer de próstata localizado se consigue, aumentando la dosis de irradiación a nivel local, lo cual es posible gracias al avance tecnológico (11). La braquiterapia es la opción terapéutica que mejor puede conseguir dicho fin.
La evolución y mejora de la braquiterapia a lo largo de los últimos años ha conseguido una mejor distribución de la semillas intra-prostáticas, lo cual permite administrar dosis muy altas y uniformes de irradiación a nivel tumoral, consiguiendo unos excelentes resultados terapéuticos (12, 13, 14, 15).
La braquiterapia ha ido ganando popularidad en nuestro País rápidamente a lo largo de los últimos años, ya sea como tratamiento único o asociado a irradiación externa. En la actualidad dichos tratamientos son aceptados como altamente eficaces y seguros en el cáncer de próstata localizado (16, 17, 18, 19).
Etimológicamente la palabra braquiterapia significa irradiación a corta distancia, ya que el prefijo griego “braqui” significa “corto”.
Conceptos básicos
¿Qué es la braquiterapia?
La braquiterapia es una forma inteligente de curar tumores, al permitir la colocación del material antitumoral en el interior del órgano afecto del proceso tumoral y conseguir dos hechos fundamentales:
- ▪︎ La administración de altas dosis de energía (irradiación) al proceso neoplásico. Los tumores son dosis dependientes, es decir, cuanto mayor dosis proporcionemos al tumor, mayores índices de curaciones obtendremos (3, 5, 11). La braquiterapia es el tratamiento radiológico que es capaz de proporcionar las mayores dosis posibles de irradiación a nivel tumoral de los disponibles en la actualidad.
- ▪︎ Escasa o nula afectación a los tejidos sanos de alrededor. La braquiterapia es el tratamiento más selectivo (conformado) de los disponibles actualmente, lo cual significa que nos permite tratar adecuadamente el tumor prostático con altas dosis y no tratar los tejidos sanos de alrededor (vejiga, recto, intestino).
Fig. Sembrado en Braquiterapia de Baja Tasa de Dosis
Tipos de braquiterapia
Etimológicamente la palabra braquiterapia significa tratamiento a corta distancia, ya que el prefijo Griego braqui significa “corto”.
El tratamiento se limita exclusivamente a la próstata porque el material utilizado se coloca en contacto directo con la glándula prostática, por inserción transperineal. De ahí la denominación de implante intersticial. En función de si la dosis que proporciona el implante es administrada en cuestión de pocos minutos o durante semanas se habla de Alta o Baja Tasa de Dosis, aunque en ambos casos la dosis que se administra al tumor es muy alta y por tanto muy eficaz.
Hay dos tipos de implantes de braquiterapia:
- ▪︎Permanentes. Cuando el material radiactivo se introduce en el interior de la glándula prostática para siempre, no se retirará, aunque la acción terapéutica se ejerza sólo durante un periodo de tiempo determinado. Se utiliza fundamentalmente para este fin 125 I, que se presentan en forma de semillas (Baja Tasa de Dosis). La dosis administrada es muy alta pero se da a lo largo de semanas por eso se denomina baja tasa de dosis.
- ▪︎Temporales. No se deposita material radiactivo en el interior de la glándula, sólo se deposita la energía, al permanecer una fuente que produce irradiación dentro de la próstata, siendo retirada cuando esta ha depositado la energía deseada. Se utiliza para este fin el 192 Ir (Alta Tasa de Dosis). La dosis administrada es muy alta pero se da en pocos minutos.
La elección de un tipo u otro de braquiterapia depende del tipo de patología tumoral y de las características particulares del paciente, aunque lo que si debemos saber es que la mayor experiencia y evidencia científica de excelentes resultados a largo plazo esta en manos de la braquiterapia de baja tasa de dosis.
Fig. Catéteres empleados en braquiterapia prostática
Ventajas del tratamiento de braquiterapia
en el cáncer de próstata
La ventaja más importante, sin lugar a dudas, es el excelente índice de curaciones que proporciona.
Debemos destacar también:
- ▪︎ Tratarse de un tratamiento ambulatorio, mínimamente invasivo que se lleva a cabo con anestesia intradural.
- ▪︎ Del quirófano el paciente sale sin sonda.
- ▪︎ Alta tras recuperarse de la anestesia locorregional (6h después del ingreso).
- ▪︎ El paciente se incorpora a su vida social y laboral de forma inmediata.
Eficacia
La braquiterapia moderna consigue excelentes resultados de control tumoral a largo plazo (30 años) como ponen de manifiesto los últimos estudios publicados (20-58) tanto por grupos Americanos como Europeos.
Estos resultados se ponen de manifiesto en los últimos estudios publicados (20-39) tanto por grupos Americanos como Europeos.
De hecho los pacientes catalogados de muy bajo riesgo (PSA ≤ 10 ng/ml, Gleason ≤ 6 y Estadio cT1c) o de bajo riesgo (PSA < 10 ng/ml, Gleason ≤ 6 y Estadio ≤ T2a) presentan un control bioquímico de 94%, siendo para los pacientes de riesgo intermedio (PSA 10-20 ng/ml o Gleason = 7 o Estadio cT2b - cT2c) del 88%. También revela los estudios a largo plazo en los pacientes que tienen un seguimiento mínimo de 7-8 años que el PSA termina situándose en cifras ≤ 0,2 ng/ml.
Nuestros propios resultados analizados han puesto de manifiesto un control bioquímico de la enfermedad del 95% (12, 13, 38, 59-65)
Candidato ideal
como paciente
El candidato idóneo para braquiterapia es el mismo que para cirugía.
Es decir, tumores de bajo e intermedio riesgo. En los casos con sintomatología obstructiva manifiesta y que precisen de RTU es preferible realizarla antes del tratamiento braquiterápico (66-73).
Situaciones particulares
Los pacientes considerados de riesgo intermedio desfavorable y alto riesgo, también puede ser candidatos a un implante único de braquiterapia como tratamiento monoterápico, siempre y cuando:
La enfermedad está confinada al interior prostático
Valorando la exploración clínica, la ecografía transrectal, la RNM multiparamétrica, el PET-TAC Psma, y las características de la biopsia, concluyamos que la enfermedad está confinada al interior prostático, en esos casos el implante es igualmente válido y efectivo (74,75).
Pacientes con enfermedad afectando a cápsula y/o tejido graso periprostático
La enfermedad extra-prostática focal o mínima puede ser abarcada perfectamente con braquiterapia, incluyendo esa zona afecta dentro del área de tratamiento. Incluso en pacientes con enfermedad en el momento del diagnóstico a otro nivel (ganglionar, óseo), el tratamiento locorregional del tumor a dosis radicales conlleva una mejora en la supervivencia.
Pacientes con afectación de vesículas seminales
Es posible cubrir la zona afecta tanto de forma unilateral como bilateral con braquiterapia.
Pacientes con enfermedad inflamatoria crónica
La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son enfermedades inflamatorias crónicas intestinales que presentan una contraindicación relativa para realizar tratamientos con irradiación externa; sin embargo la braquiterapia es una excelente opción terapéutica en estas circunstancias al no añadir mayor morbilidad. Para estos casos son ideales las técnicas de implante en tiempo real (cálculo dinámico de dosis) que permitan controlar con precisión las dosis a administrar a las estructuras no tumorales además de utilizar técnicas de protección rectal (12 - 14).
Pacientes con obesidad
Así como ciertos grados de obesidad pueden presentar problemas tanto para la práctica de próstatectomia radical como para la irradiación externa, estos pacientes no presentan una problemática mayor que los pacientes no obesos para la realización de braquiterapia (15).
Pacientes de riesgo intermedio desfavorable y alto riesgo con alta probabilidad de tener afectación ganglionar
Los pacientes considerados de riesgo intermedio desfavorable y alto riesgo con alta probabilidad de tener afectación ganglionar, recibirán braquiterapia que llevará el peso del tratamiento, a la que se asociara posteriormente irradiación externa de cadenas ganglionares de cara a eliminar la enfermedad existente a dicho nivel.
Edad como factor de
selección de pacientes
¿Es la edad un factor de selección de pacientes?
Con respecto a los pacientes añosos, podemos afirmar que todos los enfermos con una expectativa de vida mayor a 5 años, tienen indicación de tratamiento braquiterápico como tratamiento curativo del cáncer de próstata.
Con respecto a los pacientes jóvenes con una expectativa de vida mayor a 20 años no debemos dudar en sentar la indicación de tratamiento braquiterápico. En la actualidad disponemos de información de pacientes tratados con un seguimiento de más de 30 años (64, 76, 77). Los porcentajes de curaciones son igualmente excelentes en la misma proporción y sin morbilidad añadida.
Antecedentes de RTU previa
¿Hay indicación de braquiterapia en pacientes con antecedentes de RTU previa?
En la actualidad los pacientes con RTU previas pueden ser implantados sin mayores complicaciones que pacientes sin cirugías previas, siempre y cuando se respeten una serie de normas.
- ▪︎ Realizar un implante periférico para disminuir las dosis de irradiación a nivel uretral.
- ▪︎ Evitar que la zona del defecto quirúrgico reciba dosis superiores en un 20% a las dosis de referencia prescritas (78, 79).
- ▪︎ Que transcurra un tiempo mínimo entre la realización de la RTU y la braquiterapia (mínimo de 12 semanas).
Volúmenes prostáticos grandes
Próstatas de gran volumen son igualmente implantables si el aumento del volumen prostático no está asociado a un síndrome obstructivo que comprometa de forma muy importante la diuresis.
El implante en próstatas voluminosas es perfectamente factible, ya que depende su realización de la técnica seguida y el material elegido y no del volumen prostático (80 - 82).
Buenas Prácticas
La braquiterapia prostática require de experiencia y compromiso para los especialistas que la practiquen.
La braquiterapia es una técnica meticulosa que debe cumplir con un importante número de requisitos para obtener los resultados adecuados, bajo ese punto de vista, al especialista que la realiza se le debe de pedir, para asegurar el éxito de la misma (98, 99).
- ▪︎ Que sea una intervención habitual de su práctica diaria.
- ▪︎ Que se realice un mínimo de intervenciones mensuales.
- ▪︎ Que tenga recogidos los resultados de control de la enfermedad y complicaciones y que a su vez sean semejantes a las publicadas en la literatura.
- ▪︎ Que participe en estudios multicéntricos.
- ▪︎ Que realice técnicas de cálculo de dosis en tiempo real.
- ▪︎ Que maneje diferentes actividades para personalizar los tratamiento.
- ▪︎ Que sea capaz de tratar con diferentes actividades en el mismo paciente.
- ▪︎ Que practique técnicas de protección de estructuras sanas de forma habitual.
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